| 花はタケダ |
| ＦＡＸ ＯＲＤＥＲＳＨＥＥＴ fax:026-234-2559 |
| お届先 | 住 所 | 〒 |
| （フリガナ） お名前 |
様 | |
| 電話 | （ ） − 世帯主 様 | |
| ご注文主 | 住 所 | 〒 |
| （フリガナ） お名前 |
様 | |
| 電話 | （ ） − | |
| 品種 | １．アレンジメント(花器付盛花) ２．花束
３．花篭・スタンド花 ４．鉢物 ５．その他 |
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| 用途 | １．誕生日 ２．お祝い ２１．記念日 ３．見舞い ４０．葬儀
４１．法事・お供え ５．季節行事 ６．その他 |
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| 配達月日 | 月 日 曜日 | |
| ご希望 | ご希望のイメージございましたらご記入下さい |
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| ご予算 | 円 | |
| メッセージ | メッセージをお書きください |
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